Protuzia discala reprezinta anatomic deformarea focala sau difuza a discului avand un annulus fibrosus intact.
Hernia discala este o extruzie de nucleu pulpos printr-o fanta a inelului fibros, care raportata la canalul vertebral sau foramen poate produce o compresiune pe radacinile nervoase sau sacii durali. Analizand o sectiune transversala la nivelul L4-L5 putem avea urmatoarele varietati de degenerescenta sau hernie discala:
a) aspect normal: radacina nervului L5 se afla in sacul dural si paraseste canalul spinal prin formanenul L5, S1. Radacina nervului spinal L4, la nivelul ganglionului spinal a parasit deja formamenului L4, L5 si este mai lateral.
b) Discul tumefiat: este caracterizat printr-o expansiune difuza, circumferentiala, uneori asimetrica dincolo de marginile corpului vertebral
c) Hernia de disc centrala: rara, se manifesta cu durere de spate, bilaterala sau radiculopatie alternativa stanga-dreapta.
d) Hernia de disc paramediala: cea mai frecventa forma comprima radacina nervului si emergenta sa durala si este cauza radiculopatiei unilaterale (L5)
e) Hernia de disc foraminala: mai putin frecventa, comprima ambele radacini nervoase: L4, de la acelasi nivel si L5, de la nivel inferior.
f) Hernia de disc extraforaminala: rara, comprima radacina nervoasa L4 la nivelul ganglionului spinal
g) Hernia de disc anterioara: foarte rar, comprima sau rupe ligmanetul longitudinal anterior. Este departe de radacinile nervoase si se manifesta prin durere in regiunea lombara
Pe o sectiune sagitala, schema varietatilor anatomoclinice de hernie de disc este reprezentata in figura (photograph – second)
a) Aspect normal
b) Disc tumefiat largit, spatial discal este mai mic ca inaltime, expansiunea discala este difuza, iar annulus fibrosus este intact
c) Hernia de disc subligamentara: fibrele lui annului fibrosus sunt rupte, dar ligamentul longitudinal posterior este intact. Hernia de disc se extinde focal, sub marginile corpului vertebral adiacent. Poate ramane la nivelul discului din care provine sau sa migreze caudal sau cranial pe sub ligamentul longitudinal, dand fragmente libere discale subligamentare
d) Hernia transligamentara: ligamentul longitudinal posterior este rupt. Pulpa centrala a discului herniat poate ramane in legatura cu discul herniat poate ramane in legatura cu discul din care a provenit prin fanta create din ligamentul longitudinal posterior (hernia in butoniera sau hernia expulzata).
e) si f) hernia de disc cu fragmente libere: fragmentele discale au pierdut contactul cu discul din care provin. Fragmentele libere pot migra caudal (mai frecvent), cefalic sau lateral printr-un foramen sau reces lateral
Analizand posibilitatile de compresiune a radacinilor nervoase prin hernia de disc, fig 6.5 sunt schematizate locurile cele mai frecvente pentru zona lombara L3 si L5.
a) O hernie de disc L4, L5, cea mai frecventa posterolaterala sau paramediana comprima radacina L5 care iese la nivelul inferior
b) O hernie de disc L3, L4 foraminala cand pot patrunde in foramen comprima doua radacini nervoase: L3 si L4 si anume: radacina L3 la nivelul ganglionului spinal iar radacina L4 ce se afla inferior
c) O hernie de disc extraforaminala L3,L4 comprima ganglionul spinal la nivelul radacinii L3 ce trece sub acelasi pedicul.
Tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala in sindromul algo-functional al coloanei vertebrale dorsale
In practica, tratamentul fizical-kinetic se adreseaza in special dorsalgiilor benigne. Restrictiile pe care le conmfera adjectivul benigna sunt foarte importante deoarece printr-o conventie unanim acceptata, grupeaza dorsalgiile care beneficiaza de trratament fizical-kinetic intr-un singur sindrom ce include:
a) distonii musculare posturale (dorsalgii de postura);
b) tulburarile minore de statica vertebrala (fie in sens sagital, fie in sens transversal)
c) artroza interapofizara banala aflata in stadiile incipiente de evolutie
d) traumatismele vertebrale minore, fara fractura si fara interesare medulara (contuzii, intinderi etc. ).
Deoarece acest cadru clinic este total neomogen, intereseaza tanarul dar si batranul inainte de a eticheta ca benigna o dorsalgie, trebuie eliminate o serie de cause loco-regioale care, de cele mai multe ori, nu sunt deloc benigne
Aceste dorsalgii simptomatice sunt de multe ori expersia unor metastaze vertebrale, a unui anevrism de aorta sau alte afectiuni viscerale (pleuro-pulmonare, cardiace, neurologice).
Diagnosticul de dorsalgie benigna ramane deci un diagnostic de excludere si ca atare necesita un examen clinic atent completat de investigatii adecvate.
Eliminand dorsalgiile secundare care nu beneficiaza decat in foarte putine cazuri si cu restrictii severe, de un tratament fizical-kinetic, trebuie facute cateva consideratii asupra simptomului principal – durerea, de fapt cauza prezentarii bolnavului la medic.
Terminatiile nervoase libere si formatiunile nervoase organizate in plexuri periarticulare sunt activate de factorii mecanici si chimici care ajung la intensitate suficienta pentru a depolariza acesti nociceptori. Durerea poate sa se nasca printr-un mechanism primar, direct, in care receptorii pentru durere sunt stimulati fie mecanic, fie datorita unor tensiuni crescute in partile moi (induse de cele mai multe ori de modificarile staticii vertebrale), dar si de protuzii discale sau distensia plexurilor venoase parabertebrale.
Un alt mod de producere a durerii este cel al mecanismului reflex. O contracture reflexa a musculaturii parabertebrale spinale (raspunsul la durerea nascuta prin mechanism direct), devine ea insasi sursa generatoare de durere.